姜德友辨治心系疾病经验*
孙许涛，姜德友，张安琪，陈飞，解颖
黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040
摘要：姜教授在临证实践中，常运用经方辨治心系疾病，强调经方的运用要掌握经方之理与经方之法，活用经方，不可拘泥于一病一证。活用经方主要体现在2个方面：①异病同治、一方多用；②守方、守药、守量，少做加减。姜教授临床辨治用药时还擅于运用药对，根据药物性味、归经、升降浮沉、毒性、功效和病证，或以药对成方，或以药对合于方中，以达相协、相制、减毒增效之效。
关键词：心系疾病；调理脾胃法；滋补心肾法；疏肝行气法；姜德友；名医经验
姜德友教授作为黑龙江省名中医，从医执教30余年，学验俱丰，临证经验丰富，创新性提出多种辨治思路及学说，首倡龙江医派并倾力打造[1-2]，在中医经典的临床教学、中医临床思维方法的研究方面著述繁多，其临证擅于运用经方、时方辨治各种常见病、多发病以及疑难杂症并有诸多独到见解，诊治心系病症经验尤丰，笔者有幸跟随姜德友教授学习多年，受益匪浅，现简要介绍其辨治心系疾病经验如下。
1心系疾病特点与病因病机述略
心者君主之官，为五脏六腑之大主，心主血脉，统摄周身血液。心脏阴阳调和、气血充足则能心神安定，推动血液正常运行，濡养人体脏腑及四肢百骸，《十四经发挥》云：“五脏系皆通于心，而心通五脏系也。”然而心脏作为人体的核心，与五脏六腑具有密切的联系，无论是生理上与病理上都息息相关，心脏出现异常，会导致各项功能不能正常发挥，而引起其他4个脏腑的异常，然而其他脏腑出现问题，也会影响心脏，归脾汤治疗心脾两虚、坎离既济丸治疗心肾不交等均是二脏同治。从现代医学角度考虑，很多心脏疾病的出现，其病因很可能并非在心脏，全身性疾病、心脏周围肌肉神经关节系统的疾病均可导致心脏病症状的出现，而很多全身性疾病也会导致心脏疾病的出现和加重，所以，在心系疾病的论治过程中，无论是从现代医学角度考虑、还是从中医学角度考虑，姜教授强调3个原则，①以病为纲的原则；②正确区分中医西医的疾病及研究范围的原则；③广泛联系，协调沟通的原则。心系疾病的出现，首先应该明确是现代医学所论述的心系疾病还是中医学的研究范畴，明确疾病在诊断和治疗的重要地位，同时应该了解到，心系疾病的发病和治疗虽然以心脏为中心，但是与其他脏腑、气血关系非常密切，同时心系疾病的出现也会影响到其他脏腑，导致各种并发症的出现，因此，心系疾病的病位以心为主，与肺、脾、肝、肾四脏密切相关。而对于心系疾病的病因主要由于外感六淫之邪，饮食不节，情志内伤，劳逸失调，年老久病或禀赋不足等因素所导致，出现脏腑阴阳失衡，气血失调等病理变化。心系疾病病机复杂，本虚标实，虚实夹杂，痰饮、水湿、气滞、瘀血等实邪均是心系病症的病因及病理产物。
2辨证诊疗思路
2.1辨病与辨证相结合 姜教授传承并发扬龙江医派中西互参的辨证诊疗模式[3]，临床辨治心系疾病强调辨病与辨证相结合，并指出此处的辨病包括中医病的概念和西医病的概念。中医根据不同的表现，根据疾病发生发展规律的不同，有不同的病名，同时结合辨证论治，在整体观念的指导下进行因时、因地、因人的治疗。西医的辨病治疗是在现代科学的指导下进行，较为细致和深入，而对症治疗，是以单一症状为主，不辨性质原由。因此将西医的辨病治疗与中医的辨病辨证论治结合起来治疗心系疾病可事半功倍，且能在心系疾病的治疗过程中对较为严重的疾病进行判断和鉴别，而且西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛等心血管系统疾病，在中医上常以胸痹、真心痛等疾病为主进行辨治，如将西医辨病与中医辨证相结合则更为精确，疗效更佳。例如，运用黄连温胆汤治疗痰热阻滞型高血压病，用炙甘草汤治疗气阴两虚型冠状动脉粥样硬化性心脏病，运用小陷胸汤治疗痰热互结型糖尿病等。另外，在辨证论治确定主方的基础上还常加入单味药材进行治疗，如不寐常加入夜交藤、柏子仁、酸枣仁、百合、茯神；高血压病加入罗布麻、钩藤、天麻、玉米须；糖尿病常加丹参、卷柏；心悸常加甘松等药物治疗。
2.2气血之源，脾胃为先 脾胃作为后天之本，气血生化之源，与心的关系非常密切，脾胃纳入的水谷精微可化生心血，心血的滋养和心阳的推动作用又可维持脾的运化功能。如《医碥·五脏生克说》曰：“脾之所以能运行水谷者，气也。气虚则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土。”化源充足，则心血充盈；心血旺盛，则脾气健运。因此饮食不节、忧思过度、偏食偏嗜、饥饱不均等因素伤及脾胃，会引起脾胃运化失常，心脏气血乏源，形成心系疾患。而且汤药须经过脾胃消化吸收，从而到达病腑，发挥作用，因此姜教授辨治心脾同病之心系疾病常先治疗脾胃，或心脾同治。常用四君子汤、理中汤、半夏泻心汤、小建中汤、皮枳实生姜汤等方剂加减治疗，常用药物有人参、茯苓、白术、干姜、焦三仙、鸡内金、吴茱萸、砂仁等。
2.3滋补心肾，调理阴阳 心肾两脏腑关系密切，一者为先天之本居于人体之下，主水以润之；另者位君主，居于人体之上，主火以温之，心肾不交所致之疾病颇多，从心肾同病辨治心系疾病，疗效颇佳。心肾两脏的具体关系主要从两个方面论述[4]：一是阴阳，心位居于上属阳，肾位居于下属阴，位在上者以降为顺，位在下者以升为和，阴阳升降协调，脏腑功能正常。二是五行，心属火，肾属水，心火下降于肾，使肾水不寒，肾水上济于心阴，使心火不亢，维持人体阴阳平衡。在临床实践中，对于心系疾病的治疗，若整体辨证由于肾阴亏虚、水火不济者，常运用六味地黄丸、左归丸、二至丸等方剂加减治疗，常用药物为熟地黄、女贞子、山茱萸、旱莲草、枸杞子、桑椹等滋补肾阴，调和阴阳；肾阳亏虚者，常运用金匮肾气丸、右归丸等方剂加减治疗，常用药物为杜仲、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、肉桂、肉苁蓉等温补肾阳。
2.4疏肝行气，活血化瘀 《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”气与血是人体不可或缺的重要物质，互根互用，关系密切。气可化生为血，又可推动血液运行；血可为气提供营养物质，又能载气以运行。如《难经·二十二难》说：“气主呴之，血主濡之。”而肝在气血的运行中起重要作用，只有肝升降出入的功能正常，气机通畅，才能保持血液的正常运行。因此大怒、忧思等精神刺激引起情志抑郁不畅，肝失疏泄时，气机郁滞，影响血液运行，从而形成气滞血瘀；当营养不良、年老虚弱、久病未愈或疲劳过度时，则出现气虚无力推动血液运行，致使瘀血内停。故姜教授在临床上常运用四逆散、柴胡疏肝散、四物汤等理气活血之剂[5]，再配用丹参、红花、土鳖虫、三七粉、山楂、川芎、银杏叶等活血化瘀药物进行治疗[6]。
2.5活用经方，善用药对 姜教授在临证实践中，常运用经方辨治心系疾病，强调经方的运用要掌握经方之理与经方之法，活用经方，不可拘泥于一病一证。活用经方主要体现在两个方面：①异病同治、一方多用。《伤寒杂病论》中所列经方，一方一证，方证对应，在临证使用时往往容易拘泥于条文所限，不能灵活运用，因此在临床实践中必须扩大经方的使用范围，研究经方的病机理法，做到一方多用。例如：运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝火扰心之不寐，或肝火扰心之心悸等证。②姜教授认为经方运用贵在守方守药守量，少做加减。在中药处方上，牵一发而动全身，药物配伍法则、药量增减关系都会影响整个辨证诊疗思路[7]。例如，桂枝汤中桂枝加量即变为温阳祛寒、平冲降逆的桂枝加桂汤；桂枝汤倍芍药加饴糖又可变为温中补虚之小建中汤。
姜教授临床辨治用药时还擅于运用药对，根据药物性味、归经、升降浮沉、毒性、功效和病证，或以药对成方，或以药对合于方中，以达相协、相制、减毒增效之旨，取药物之所长，去药物之所短[7]。如麦冬和五味子，麦冬甘寒，养阴清热、润肺生津；五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴。一润一敛，使气复津生，汗止阴存，可治疗气阴两虚之胸痹；薤白和瓜蒌，瓜蒌理气宽胸、涤痰散结，薤白通阳散结，行气止痛，两药相配既祛痰结，又通阳气，相辅相成，为治疗胸痹胸痛的常用对药；黄连与肉桂相配，黄连苦寒，善清上焦心火；肉桂温热擅长和心血、补命门。二药参合，寒热并用，相辅相成，并有泻南补北、交通心肾之妙，治疗不寐等心系疾病，效果良好。
3典型病例
3.1柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤治疗不寐心悸 夏某，女，67岁，2010年4月20日初诊。患者不寐、心悸为主诉，自2008年3月开始失眠，至今2年余，每日入睡困难，寐后又易惊醒，每天睡眠时间仅1 h，平日心烦甚，心悸不安，喜悲伤欲哭，易惊易恐，焦虑，紧张时汗出，畏风怕冷，喜温，不能食凉，眼干涩，口干，舌紫，舌下脉络紫暗，脉弦细。中医诊断：不寐，肝火扰心、心神失养证。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。方药组成：柴胡15g，炒白芍15g，枳壳15g，炙甘草15g，焦栀子15g，半夏15g，茯神20g，合欢花20g，生龙骨20g，生牡蛎20g，生晒参15g，桂枝15g，川芎10g，夜交藤30g，百合50g，浮小麦50g，大枣5枚，生姜5片。7剂后患者紧张焦虑症状改善，入睡困难，但寐后不易惊醒。效不更方，复用上方14剂。2010年5月11日三诊，患者睡眠情况明显好转，汗出渐少，仍有心烦、焦虑。又以上方加减治疗1月余患者病愈。
按语：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》[11]第107条，具有和解少阳、疏肝解郁、利水清热镇惊的功效，用于治疗少阳郁热，扰乱心神之症[8-9]。现代药理研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤能通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴以及大脑单胺类神经递质的释放，对失眠症有治疗作用[10]。本例患者失眠2年有余，入睡困难，寐后易醒，心烦心悸，眼干涩、口干乃肝火上扰心神所致；又因五志过极，肝病及心，心气耗伤，营血不足，以致心神失养，故见心悸不安，悲伤欲哭，易惊易恐，汗出，怕冷；舌紫，舌下脉络紫暗可见患者因肝火伤阴，心阴不足，阴血已亏。予以柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤治疗。方中柴胡、枳壳、焦栀子行气疏肝，清热解郁；炒白芍与柴胡，一升一降，透解郁热，养血敛阴；生龙骨、牡蛎重镇安神；茯神、合欢花、百合、夜交藤、小麦、甘草诸药相合益心气、安心神、养心阴；生晒参、桂枝、大枣调养营卫气血，扶正祛邪；半夏、生姜和胃降逆，以防肝气犯胃；川芎行气活血散瘀；炙甘草助益心气，和中缓肝，调和诸药。诸药合用，共奏疏肝解郁，养心安神之功。
3.2小陷胸汤合茯苓杏仁甘草汤治疗胸痹 何某，女，68岁，2012年2月19日初诊。患者自述冠状动脉粥样硬化性心脏病史10余年，高血压病史20年。心胸憋闷、疼痛多年，近来背痛，心前区不适加重，闷痛不止，伴咳嗽、咳痰，痰多色白，气短，乏力。2012年2月10日行冠状动脉造影示：左前降支狭窄60%，回旋支狭窄50%。形体肥胖，平日耳鸣，性情急躁，寐差，便干，舌暗苔厚，脉弦滑，尺脉弱。中医诊断：胸痹，气阴两虚、痰浊内阻证。处方：小陷胸汤合茯苓杏仁甘草汤加减。方药组成：瓜蒌20g，黄连10g，半夏15g，杏仁15g，茯苓15g，甘草15g，银杏叶30g，罗布麻30g，葛根20g，钩藤20g，三七粉10g，丹参20g，土鳖虫15g，7剂。2012年2月26日二诊，患者前胸、后背闷疼症状减轻，咳嗽、咳痰较前减少，复用上方加枳实15g，薤白15g，桂枝15g。14剂后患者上述不适明显好转，又继以上方加减治疗。
按语：小陷胸汤出自《伤寒论》[11]第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”主治痰热互结于心下之证。茯苓杏仁甘草汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》[12]篇：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”主治胸痹，饮邪偏盛者[13]。本证患者心胸闷疼不止、气短、乏力乃气阴两虚血行不畅，气血瘀滞所致；阴虚耳窍失养，阳不入阴，血脉瘀滞则见耳鸣、寐差、便干、舌暗；患者形体肥胖，多湿多瘀，又因气虚日久，脾失健运，痰浊内阻，使胸闷、疼痛加重，并咳嗽、咳痰。姜教授认为本案病机虚实夹杂，以痰浊内阻之邪实为主，治疗时当以祛邪实为先。故运用小陷胸汤合茯苓杏仁甘草汤加减治疗。方中瓜蒌、半夏、黄连清热化痰，宽胸散结；茯苓、甘草健脾益气，利尿逐饮；杏仁下气平喘，以利胸膈之气；钩藤、罗布麻平肝降压；银杏叶、葛根、三七粉、丹参、土鳖虫活血散瘀，通利血脉。因痰为阴邪，重浊黏滞，易于痹阻心脉，使胸阳不振，症状加重。故二诊患者虽诸症减轻亦需加用枳实、薤白、桂枝即枳实薤白桂枝汤，祛痰下气，通阳散结以巩固疗效。姜教授辨治胸痹经验丰富，认为现代人们多食肥甘厚味，嗜食烟酒，缺乏运动，体质往往多滞多瘀。因此除辨证运用主方外，还常常加入丹参、银杏叶、三七粉、川芎、葛根、山楂、红花、土鳖虫等活血化瘀药物。另外，胸痹患者多兼有高血压病，在治疗时也需运用平肝抑肝的药物以控制血压，例如罗布麻、天麻、钩藤、菊花等。
3.3桂枝甘草汤治疗心悸 张某，男，57岁，2011年2月23日初诊。患者自述高血压病史5年余，现心悸、心慌3个月余，遇寒加重，胸闷、气短，怕冷，乏力，头汗多，便溏，舌淡苔白，脉沉细。24小时动态心电示：窦性心动过缓，最大心率每分钟89次，最小心率每分钟32次，平均心率每分钟51次。中医诊断：心悸，心阳不振证。处方：桂枝甘草汤加减。方药组成：桂枝15g，炙甘草15g，生晒参15g，杜仲15g，罗布麻30g，葛根15g，三七粉10g，薤白15g，莲子15g，7剂。3月2日复诊，患者自觉心悸、心慌症状缓解，胸闷、气短稍有减轻，但遇寒冷或劳累后上述症状加重。上方桂枝调为20g，再加淫羊藿15g。14剂后心悸、心慌明显好转，近1周少有胸闷、气短症状，怕冷、乏力、头汗、便溏皆有缓解，继以上方加减服用数10剂，病情大好。
按语：姜教授认为心悸为临床常见疾患，外邪、情志、饮食、药石、体质等因素影响五脏，使五脏阴阳、气血受损都可引起心悸。其总病机为阴阳气血失调，心神失养。西医中心动过缓、心动过速、心律不齐等病症可按心悸辨证治疗[14]。本例患者属心阳不振之证。其心悸、心慌、胸闷、气短、怕冷、汗出乃心阳受损，阳气不足导致气血运转、温煦功能受损所致。故治疗应温补心阳。应用桂枝甘草汤加减。汗出多，则心液虚，中气馁，故悸。叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所依，如此不堪之状，望之而知其虚矣，桂枝本荣分药，得甘草，则补中气而养血，从甘也。故此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气生心液，甘温相得，斯气血和而悸自平[15]。方中桂枝、炙甘草辛甘化阳，温补心阳；生晒参大补元气；薤白、莲子一散一收通阳散结止泻；杜仲辛温助阳；葛根、三七粉活血行瘀。复诊患者心悸遇寒或劳累加重明显，以桂枝加量增强温经通脉、助阳化气之力；淫羊藿调补肝肾，与杜仲共同补肾阳以助心阳。姜教授临床治疗心悸喜用桂枝，其认为桂枝散寒解表；温通经脉；通阳化气，心悸不论外感、内伤皆可使用。现代药理研究亦表明桂枝主要成分为桂皮醛，具有中枢和外周性扩张血管作用，能促进血液循环，增加冠状动脉血流，改善冠脉循环。通过增加冠状动脉血流量，桂皮醛不仅能改善窦房结的营养血供，还可通过其搏动的机械刺激，对窦房结起搏起到调节作用，从而提高心率，改善缓慢性心律失常所带来的不良反应[16]。
4结语
姜德友教授辨治心系疾病经验丰富，思维灵活。其在辨证、选方、用药上均独具特色。强调以病为纲，正确区分中医西医的疾病及研究范围、广泛联系、协调沟通三大原则。首先明确中西医对于疾病的诊断，明晰疾病的严重程度，再通过中医辨证进行治疗，从病机上来看，本病多为脏腑阴阳气血之病变，可能涉及到中医的心、肝等脏腑，辨清病位、病性，确定标本虚实，此为辨证之关键；选方则根据同病异治、异病同治思维的指导选用经方、时方，切不可拘泥于现代医学诊断，更不要拘泥于一证一方，强调根据患者症状表现辨证施治；而对于经方的选用过程中，由于其结构严谨，药少而效显，因此尽量少做加减，另外，在辨证符合的基础上，可合理参考中药现代药理研究的成果，中西结合治疗疾病，故而应用于临床多能获效，对心系疾病的辨治具有较好的指导作用。
参考文献
[1]姜德友.心血竖起龙江医派旗帜[J].奋斗,2014，54(3):51.
[2]姜德友,王磊,常存库.龙江医派史略[J].中医文献杂志,2012,30(3):19.
[3]姜德友,吴佳姝.龙江医派中西医结合学术思想特色浅议[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(12):1667-1669.
[4]乔荣跃,廉滋鑫,曹方,等.张永康辨治心系疾病经验探析[J].中国中医急症,2016,25（11）:2066-2068.
[5]陈飞,褚雪飞,焦志玲,等.姜德友诊疗心力衰竭病临证经验[J].中华中医药杂志,2017,32(2):612-614.
[6]张宇,姜德友.姜德友教授治疗病毒性心肌炎经验[J].中国中医急症,2017,26(8):1381-1382+1388.
[7]韩鑫萍,姜德友.姜德友临床用药思维精华[J].江苏中医药,2016,60（11）:17-19.
[8]张勇.柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗不寐肝郁化火证临床观察[J].北京中医药,2010，29(7):527－528．
[9]陈明.柴胡加龙骨牡蛎汤证解读及运用[J].中华中医药杂志,2015,30(10):3420-3422．
[10]欧碧阳,李艳,杨志敏,等.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的机理[J].时珍国医国药,2010，21(8):1887-1888．
[11]陈倩云,邱明义.邱明义教授运用小陷胸汤验案3则[J].光明中医,2012,27（9）:1877-1878.
[12]张克清.茯苓杏仁甘草汤加味治疗胸痹的体会[J].国医论坛,2016,30（5）:8-9.
[13]王瑶,姜德友.《金匮要略》胸痹因机证治探析[J].国医论坛,2016,31(3):2-3.
[14]姜德友,孙洋.心悸源流探析[J].天津中医药,2007，24(6):489-491.
[15]宋歌,高原,李彬.桂枝甘草汤在缓慢性心律失常中的辨治体会[J].中医临床研究,2016,8（16）:53-54.
[16]许源,宿树兰,王团结,等.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].中药材,2013,36(4):674-678.
基金项目:教育部博士点基金（博导类联合）（20122327110006）；教育部“春晖计划”基金资助项目（Z2008-1-15018）；黑龙江中医药大学科研基金面上项目(201725)；黑龙江中医药大学科研基金面上项目(201514)。
作者简介：孙许涛（1987-），男，河南平顶山人，医学硕士，讲师，主要从事经方治疗内科疾病的研究。
通讯作者：姜德友（1960-），男，教授，博士研究生导师，主要从事内科疑难杂病证治规律的研究。Email：jiangdeyou@126.com
作者地址：黑龙江省哈尔滨市香坊区和平路26号黑龙江中医药大学附属第一医院机关楼；邮编：150040，收件人：孙许涛，电话：15636323289。
电话：0451-82103199，E-mail：sunxutao1987@163.com。
